FORMULIR PENERIMAAN LAPORAN

FORM OF CASE COMPLAINT ACCEPTANCE

IDENTITAS PELAPOR/REPORTET's IDENTITY

Nama Depan/First Name
Your First Name
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Nama Belakang
Your Last Name
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
No. Identitas/Identity Number
Nomor Identitas
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Jenis Kelamin
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Tempat lahir
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Tanggal Lahir
Select a date
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Alamat /Address
Masukkan Alamat Anda Selaku Pelapor
Harap masukkan alamat anda
Harap masukkan alamat anda
Kode Pos/Zip Code
Kode Pos
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Kota/City
Kota/City
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!

KONTAK

Telepon/Phone
Telepon/Hp anda
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Email
Your Email Address
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Perkara Yang Dilaporkan :
Contoh : Pelecehan sexual, perebutan hak asuh, penahanan ijazah dll
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!

Waktu Kejadian :

Tanggal
isi dengan tanggal kejadian
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Jam
Pilih waktu kejadian yang anda tahu
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Tempat Kejadian
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Hubungan Dengan Korban
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Latar Belakang/Motif
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Kewarganegaraan
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Suku Bangsa
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Agama
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Sebutkan agama lainnya
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Pekerjaan
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!

Berkas Yang Disertakan

Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Unggah/Upload Berkas Yang DIsertakan
Upload your documents...
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!

Nama Saksi-saksi

Saksi 1.
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Saksi 2.
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Saksi 3.
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Usia (tahun)
-
+
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Usia (tahun)
-
+
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Usia (tahun)
-
+
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!

IDENTITAS KORBAN/VICTIM's IDENTITY (1)

Nama Depan/First Name
Your First Name
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
No. Identitas/Identity Number
No.KIA
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Tempat lahir
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Kewarganegaraan/Nationality
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Nama Belakang
Your Last Name
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Jenis Kelamin
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Tanggal Lahir
Select a date
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Agama
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Nama dan ALamat Sekolah
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!

IDENTITAS KORBAN/VICTIM's IDENTITY (2)

Jika Lebih dari satu
Nama Depan/First Name
Your First Name
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
No. Identitas/Identity Number
No.KIA
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Tempat lahir
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Kewarganegaraan/Nationality
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Nama Belakang
Your Last Name
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Jenis Kelamin
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Tanggal Lahir
Select a date
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Agama
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Nama dan ALamat Sekolah
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Lembar Kronologis
Lembar Kronologis
Silahkan tulis kronologis kejadian perkara
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!

Informasi Tambahan

Pernyataan Publikasi
Ask us any questions...
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Pilih Salah Satu
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Ask us any questions...
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!

Pilih Jadwal Pengaduan

Tanggal
Select a date
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Jam
Select a time
Bidang wajib diisi!
Bidang wajib diisi!
Note
Kepada bapak / ibu / saudara yang sudah melakukan submit / kirim agar melakukan konfirmasi ke nomor whatsapp : 087771102551
%d blogger menyukai ini: